予防接種予診票 pdf

予防接種予診票

Add: gukopa51 - Date: 2020-12-05 20:53:15 - Views: 2945 - Clicks: 4515

01 ヒブ(Hib) 予防接種予診票 千葉市 01 ヒブ ※ こ の 用 紙 は 、 機 械 で 読 み 取 り ま す の で 、 黒 ボ ー ル ペ ン で 丁 寧 に 書 い て く だ さ い 。 電話 ― ― 予防接種番号 生年月日 西暦 年 月 日 フリガナ 性別 氏名 月 日 保 護 者 の 方 は 、. 高齢者インフルエンザ予防接種協力医療機関名簿 予防接種予診票 pdf ※ 予防接種を希望される場合、かかりつけ医療機関と相談のうえ、予防接種を受けることをお勧めします。 また、予約が必要となる場合もありますので、事前に必ず医療機関に電話で確認してください。 予診の結果を聞いて今日の予防接種を受けますか ( はい ・ 見合わせます ) 保護者(成人の方は本人もしくは代理人)のサイン (ご婦人の方に)現在妊娠しておられますか. インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 *接種希望の方へ:太ワク内にご記入下さい。 *お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 住所 受ける人の氏名 (保護者の氏名. 0kb) a類02_dpt(第1期) (pdf 128.

インフルエンザ予防接種予診票 診察前の体温 度 分 住所 氏名 男 ・ 女 生年月日 年 月 日生 (満 歳) 質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄 はい いいえ 今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 はい いいえ 現在、何か病気にかかっています. 23価肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス&174;np)接種予診票 接種を希望される方へ:太ワク内にご記入ください。 なお、ご記入いただいた氏名・住所等の情報(以下「個人情報」といいます。)は、予防接種に係る予診の目的にのみ 使用いたします。. 【10月31日より新規の予約受付は中止しています】 すでに予約済みの方のみ、こちらから予診票をダウンロードして記入の上で予約日時にご来院ください。. インフルエンザ予防接種予診票 治療(投薬など)を受けていますか。 その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 いいえ いいえ 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は(可能・見合わせる). インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 ※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入ください。回答欄にはどちらかに 印をつけてください。 ※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がこ記入ください。 医師記入欄.

5mL (3歳以上) 0. インフルエンザ予防接種 予診票 任意接種用 フ リ ガ ナ 住 予防接種予診票 pdf 所 予防接種を受ける人の氏名 使用ワクチン名・メーカー名 接種量 実施場所・医師名・接種日時 11. 来院する直前に自宅で体温測定し、予診票に記入して下さい。 予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによ る合併症や死亡を予防することが期待されています。. インフルエンザ予防接種予診票 任意 接種 予防接種予診票 pdf 用 * 接種希望の方へ:太ワク内 にご記入下さい。 *お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 住 所 tel( ) (ビヨオト) 受ける人の氏名 ( ) 男 ヹ 女. インフルエンザ予防接種 予診票 住 所 〒 フリガナ 男 ・ 女 生年 月日 受ける人の氏名 (保護者の氏名) 診察前の体温 度 分 tel( ) - 年 月 日生 ( 歳 か月) *接種希望の方へ: 太ワク内にご記入ください。 任 意 接 種.

インフルエンザ予防接種予診票 ※ お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 12歳以下の方で今回は何回目ですか? ☆太枠の中のみ記入して下さい。 質問事項(当てはまる項目を で囲んで下さい) 回答欄 医師記入欄. インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 *接種希望の方へ:太ワク内にご記入下さい。 *お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。. インフルエンザ予防接種予診票 (一般 予防接種予診票 pdf 00. 予防接種予診票 pdf 予診の結果を聞いて今日の予防接種を受けますか 小児 : 保護者のサイン. 予防接種を受けた後の注意 予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人 ワクチンの効果と副反応 インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そ のため、表面の予診票に. インフルエンザ予防接種予診票 診察前の体温 予防接種予診票 pdf 住所 フリガナ 男 ・ 女 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和 受ける人の氏名 年 月 日 保護者の氏名 (満 歳) インフルエンザHAワクチン 〒埼玉県越谷市. ない ない はい. 今日受ける予防接種について説明文を読みましたか。.

(注)有効期限がきれていない. ( 接種を希望します・接種を希望しません ) この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 令和 年 月 日 被接種者自署 (※自署できない者は代筆者が署名し、代筆. 風しんの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。 予診票にはできるだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合は健康状態をよく把握している保護者がご記. :( ) 用法・用量 皮下接種 インフルエンザ予防接種予診票 1ヵ月以内に家族や周囲で麻疹、風疹、水、おたふくなどにかかった方. インフルエンザ予防接種予診票 *接種希望の方へ:太ワク内にご記入下さい。 *お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。 0y : ( 歳 予防接種予診票 pdf ヵ月) いいえ( )回目 前回の接種は(. 平成31年4月1日 岩手県広域的予防接種に係る予診票標準様式を新規で掲載しました。 予診票標準様式. 予診の結果を聞いて今日の予防接種を受けますか。(はい・見合わせます)記入者サイン: 使用ワクチン 用量 接種日時 時 分 インフルエンザ予防接種の予診票 ( 本日は今季 1回目 2回目 の接種 ).

予防接種予診票交付・再交付申請書(pdf形式:88kb) 印刷して、 記入例(pdf形式:142kb)を参考に必要事項を記入してください。 母子健康手帳の予防接種記録のページのコピー(母子健康手帳紛失等の場合は今までに受けた予防接種の種類がわかるもの ). ①予診票の発行 住民基本台帳(以下、「住基」という。)の情報を基に、「1.疾病と予防接種の対象者」の各年齢要件に 該当する者に対し、それぞれの種類の予防接種の予診票を作成・発行する。. 接種年月日:令和 年 予防接種予診票 pdf 月 日 使用ワクチン名 名称:インフルエンザHAワクチン メーカー名・Lot No. この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町に提出されることに同意します。 保護者自署 使用ワクチン名 接 種 量 実施医療機関・医師名・接種年月日 ワクチン名 Lot No. 今日のインフルエンザの予防接種について、裏面の『インフルエンザワクチンを受ける前に』を読み、 インフルエンザ予防接種(任意接種)予診票 診察前の体温 予防接種予診票 pdf ℃ はい いいえ (女性の方のみ) 治療(投薬など)を受けていますか。(薬の名前:. インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 ※接種希望の方は、太ワク内のみご記入下さい。回答欄にはどちらかに 印をつけて下さい。 ※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 住 所 tel( ) ―. インフルエンザ予防接種 予診票 任意接種 用 男.

また、予診票の記載が予防接種の安全性の確保を目的としていることを理解の上、本予診票が那覇市に提出されるこ とに同意します。 接種を受ける本人又は家族に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明しました。. インフルエンザ予防接種予診票 ※接種希望の方へ:太枠内にご記入下さい。 ※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 診察前の体温 度 分 住所. 近親者に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか いる ( 予防接種名 ) いない いいえ インフルエンザワクチン 【 回目】 予防接種 予診票 接種希望の方は太ワク内をご記入ください。 診察前の体温 度 分 (保護者の氏名) 生年 月日.

インフルエンザ予防接種予診票 ※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入ください。回答欄にはどちらかに〇印をつけてください 廿壬意接種用i 。 診察前の体温i 予防接種予診票 pdf 度 分 住 所 tel( ) フリガナ 男 明治 受ける人の氏名 生年大正 年 月 日生 女月日 昭和. 予診票標準様式 一括ダウンロード(a類及びb類 計18ファイル) (zip 2. インフルエンザ予防接種実施中 予診票プリントアウトはこちら インフルエンザ予防接種の予診票をご自宅でプリントアウト記入してスムーズな受付が可能です。 ご自宅でプリントアウトできない方も、ご来. 〇予診票 web入力フォームから入力して頂くか、 予診票PDFファイルをプリンアウト後、ご記入のうえお持ち下さい。 受付でも予診票を配布しておりますので、ご希望の方はお声掛け下さい。 web入力フォーム ※当HPのwebフォームからの入力は9/29 より使用可能です。. この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。記載いただきました個人情報は、予防接種に関する予診のみに使用します。 ※太い線で囲まれたところを記入するか で囲んでください。 ※お子さんの場合は、健康状態をよく把握している保護. 【令和2年度】個別での予防接種 乳幼児予防接種.

a類01_dpt-ipv(第1期) (pdf 130. 予防接種予診票 pdf 25mL (6ヵ月以上3歳未満) インフルエンザ予防接種予診票 ※接種希望の方は、太ワク内のみご記入ください。回答欄にはどちらかに〇印をつけてください。 新倉敷ピーチクリ. 予防接種広域化の目的 予防接種法に定められた予防接種は、市町村事業として実施されており、対象者が予防接種を受ける場合、住所地の市町村が発行した予防接種予診票等に基づき住所地の市町村と契約した医療機関または保健センター(集団)等において実施されています。. 接種希望の方へ:太ワク内にご記入ください。 市 区 今日受ける予防接種について説明文(裏面)を読んで理解しましたか。 今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。 ( )回目 前回の接種. インフルエンザ予防接種 予診票 1回目 組 ・ 未組 医師記入欄 はい いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ いいえ Lot No 6ヶ月~2歳 (2回接種)0. インフルエンザ予防接種予診票 (高校生に相当する年齢〜64歳まで、妊婦) 任意接種用 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて. 1mb) a類疾病. 予防接種を受ける時は、母子健康手帳を必ず持参してください。母子健康手帳を忘れた方は接種できません。 予診票と「予防接種と子どもの健康」の冊子は、平成24年4月生以降の方につきましては生後2カ月になる前に郵送します。.

予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡など を予防することが期待されます。 一方、副反応は一般的に軽. この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者自署. インフルエンザ予防接種 予診票 ※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。 ※15歳未満の方は母子手帳を持参してください。 本日の体温 度 分 住所 tel( ) - フ リ ガ ナ 男 ・ 女 生年 月日 昭和・平成 年 月 日生 ( 歳 ヶ月) 予防接種を受ける人の氏名. インフルエンザ予防接種予診票 診察前の体温 度 分 住 所 氏 名 男 ・ 女 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日生 (満 歳) 質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄 今日のインフルエンザの予防接種について市町村から配られている説明書を読みま.

予防接種予診票 pdf

email: olomoj@gmail.com - phone:(678) 857-1332 x 1111

Leetcode pdf -

-> Ev3 simulink pdf 方程式
-> 投機 エジソン pdf

予防接種予診票 pdf - Pdf入港


Sitemap 1

ガウス過程と機械学習 電子書籍 pdf - ロボットと生物